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肠道准备中聚乙二醇的使用 一般原则及5种方案

发布时间:2019-10-09

  结肠镜是结直肠检查的主要手段,而肠道准备的成功与否是决定结肠镜操作成败的关键因素。失败的肠道准备将降低结肠病变检出率、盲肠插管成功率,增加进镜及操作时间。理想的肠道准备方案应当具有快速、安全、清洁度高、对肠道黏膜无损伤、患者耐受性好和价格相对低廉等特点。

  早期的肠道准备常用限制饮食、口服泻药、灌肠等方法,这些方法进行肠道准备所需时间一般为2~3d,同时并发症发生率也较高。1980年,Davis等合成了等渗的聚乙二醇电解质溶液(polyethylene glycol electrolyte lavage solution,PEG-ELS),因其在肠道准备中具有较高的安全性和肠道清洁效率,以及较好的患者耐受性,因此很快成为肠道准备的常用药物。然而,目前尚缺乏应用聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)进行肠道准备的系统综述,最佳用药方案也有待进一步确定。

  对患者进行详细的用药指导、发放用药教育手册、观看动画视频、社交软件指导以及短信、电话指导等能够提高患者服用药物的依从性,从而提高肠道准备质量。一篇报道介绍对患者进行电话再教育后,与普通组 比较,其肠道准备充分率(81.6%比70.3%, P=0.001)及息肉检出率(38.0%比24. 7%,P0.001)均提高。也有学者使用卡通图片进行讲解,与传统的口头或书面指导相比,前者的波士顿肠道量表评分明显高于后者。另有研究显示,在肠镜检查前6h使用短信提醒患者服用PEG-ELS,患者肠道准备质量高于未发短信提醒组,且前者患者依从性也更高。

  行结肠镜检查前采用低渣饮食,肠道准备质量与清流质饮食相当,而又能增加患者的依从性与满意度。2016年的一篇Meta分析证实,在结肠镜检查前1d采用低渣饮食比清流质饮食具有更高的耐受性、依从性,而在肠道准备质量方面无显著差异。在亚组分析中,检查前1d 3餐全部低渣饮食与清流质饮食相比,2组患者肠道准备质量无明显区别。有研究将801例患者随机分为2组,A 组在结肠镜检查前3d服用低渣食物,B组在结肠镜前1d服用清流质饮食,2组均服用4L PEG-ELS,结果显示2组患者肠道准备质量、腺瘤检出率、不良反应发生率无明显区别,但A组患者依从性高于B组。另有一项研究,A组患者结肠镜检查前1d早餐采用低渣饮食,而后服用清流质饮食,B组患者全天服用清流质饮食,结果A组患者肠道准备质量不亚于B组。欧洲消化内镜学会(ESGE)亦推荐在行结肠镜检查前1d进食低渣食物,但低渣饮食持续1d与3d的效果差异有待进一步研究。

  国外研究显示肠道准备最后给药和结肠镜检查开始之间的时间间隔影响肠道清洁质量,较短时间间隔的肠道准备质量较优。肠道准备最后给药至结肠镜检查开始的时间间隔每增加1小时,右半结肠达到良好或优异清洁度的机会则下降10%。从“国学论道”来看执法者应该如何执法!研究显示,采用4L PEG-ELS分次服用方案对366例门诊患者进行肠道准备,时间间隔为3~5h时结肠各段肠道准备质量均最佳,间隔时间3h或7h时肠道准备质量明显降低。而在另一篇研究中,采用4L PEG-ELS单次服用方案对171例门诊患者进行肠道准备,间隔时间为5~6h时结肠各段肠道准备质量最高。与欧美国家推荐的4L PEG-ELS方案不同,我国常规使用2L PEG-ELS单次服用方案,其最佳时间间隔有待研究。同时我国麻醉医师协会推荐最后服药与镇静时间间隔至少为2h。

  在检查前1d晚上与检查当天分别服用 2L PEG-ELS比检查前1d晚上单次服用4L PEG-ELS具有更高的肠道准备质量,2019-09-15历年香港高考作文题并且分次服用能够提高腺瘤检出率以及患者的依从性与耐受性,降低腹部不适等并发症的发生率。而对于下午行结肠镜检查,ESGE推荐当天服用全部剂量PEG方案。早晨单次服用法与分次服用法具有相当的肠道准备质量,且前者对患者睡眠的干扰更少,占用患者工作时间更少,但分次服用法对患者相对容易。

  Shah等比较了2L PEG-ELS分次服用法(检查前1d 18点至19点与检查当天6点至7点各服用1L PEG-ELS) 与早晨单次服用法(检查当天5点至7点单次服用2L PEG-ELS),发现结肠镜检查在上午进行时,分次服用组肠道准备质量优于单次服用组,而结肠镜检查在下午进行时,两组肠道准备质量无明显差异。早晨单次服用法可能更加适合下午结肠镜检查。一篇Meta分析表明,肠道准备最后给药至结肠镜检查开始的时间间隔在5h内,分次服用法优于单次服用法,证实时间间隔是影响方案选择的关键因素。

  单次服用4L PEG-ELS进行肠道准备是FDA批准的方案。大量研究证明4L PEG-ELS分次服用方案比单次服用有更高的肠道准备质量,这已成为欧美国家的常规方案。多项研究表明,促胃动力药物联合4L PEG-ELS的肠道准备质量并不优于单独使用4L PEG-ELS, 反而有可能增加患者不适感。

  中国指南推荐使用2L PEG-ELS,并且不联合使用比沙可啶。这不同于欧美国家 指南中4L PEG-ELS的推荐方案,可能是因为与西方人比较,中国人体型较小、体重较低,饮食习惯不同,而不能对4L PEG-ELS较好地耐受。中山大学的一项多中心临床试验,将318例患者随机分为两组,分别使用3L、2L PEG-ELS进行肠道准备,结果显示3L PEG-ELS肠道准备的成功率与优秀率(89. 9%和78.0%)均高于2L PEG-ELS 组(79.2%和48.4%),P0.001,而两组的安全性以及患者依从性没有明显区别。因此,3L PEG-ELS方案对中国人群可能更加适合,但这需要更大样本量的临床试验予以证实。

  SF-PEG完全去除硫酸钠,使钾离子浓度下降、氯离子浓度增加,改善了PEG-ELS口味。还有报道认为,SF-PEG不仅和PEG-ELS疗效相仿,而且具有更高的安全性与依从性。

  2L PEG-ELS在欧美国家可与比沙可啶、抗坏血酸或柠檬酸镁等联合使用,且与抗坏血栓联合是FDA批准的唯一低剂量联合用药方案。Meta分析显示,与4L PEG-ELS相比,2L PEG-ELS联合抗坏血酸方案有着相似的肠道准备质量、更高的患者耐受性和更低的并发症发生率。临床研究显示2L PEG-ELS与比沙可啶联合应用,在肠道准备质量上不劣于4L PEG-ELS,且在并发症发生率、患者的耐受度以及再次检查的意愿方面优于后者。

  多项研究报道了PEG与饮料的联合应用,其中一项比较了2L PEG-ELS、抗坏血酸溶液(PEGAS组:polyethylene glycol+ascorbic acid)与1.5L溶有5.4g咖啡粉的PEG抗坏血酸溶液(COF组:coffee+ polyethylene glycol+ascorbic acid)肠道准备效果的区别。结果显示COF组的肠道准备质量并不劣于PEGAS组,但是在药物口感与患者依从性方面,溶有咖啡的混合溶液更有优势。也有研究表明将PEG溶于2L可口可乐饮料组成混合溶液,其肠道准备效果优于等量的PEG水溶液,并且患者依从性、耐受性均得到提升,服用 药物前后血清电解质水平无明显变化。关于PEG与饮料联合应用的肠道准备方案尚有待研究证实。

  238g PEG-3350与1.9L佳得乐(一种运动型饮料)混合组成的低渗肠道准备溶液(polyethylene glycol+sport drink,PEG-SD),与4L PEG-ELS相比,降低了口服剂量,并且改善了口味,使得患者接受度增加。在美国,此方案虽未得到FDA认证,但已广泛使用,且常与比沙可啶合用,而在我国未见相关研究与应用。关于1.9L PEG-SD与4L PEG-ELS肠道准备质量比较,多项临床研究的结论并不一致,但患者的依从性与耐受性的提高是确定的。因PEG-SD为低渗溶液,可能引起电解质紊乱,且目前没有相关的实验证实PEG-SD的安全性,所以PEG-SD —般用于低风险人群。

  开始服药1h后,肠道运动加快,排便前患者可能感到腹胀,如有严重腹胀或不适,可放慢服用速度或暂停服用,待症状消除后再继续服用,直至排出清水样便。最新的一项研究发现在肠道准备与结肠镜检查的间期咀嚼口香糖可以明显减轻PEG引起的腹部不适,可能因为咀嚼口香糖是一种假食作用,促进肠道的蠕动,减轻了腹部内容物对肠道的刺激。有报道步行也可减轻服用PEG后的恶心呕吐等症状。另外轻揉腹部也是减轻腹部不适的经验性方法,在临床实践中被经常应用。

  来源:刘柱,李月月,罗雪婷,等. 聚乙二醇在结肠镜检查前肠道准备中的应用进展[J]. 中华消化内镜杂志, 2017, 34(9):680-683.


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